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Je schiefer eine Grosszehe steht, desto mehr Bereiche des Fusses sind daran beteiligt – und auch davon betroffen. Im Gespräch erörtert Fussspezialist Dr. med. Martin Wiewiorski, was es über den Hallux valgus zu wissen gibt.

Was gilt medizinisch als Hallux valgus?

Martin Wiewiorski: Beim Hallux valgus wandert der erste Mittelfussknochen auf die Innenseite des Fusses, die Grosszehe auf die Aussenseite. Dabei kann sich die Grosszehe so weit nach aussen schieben, dass sie die anderen Zehen unterwandert. In der Folge können sich zusätzlich Hammerzehen ausbilden. Nebst der angeborenen Form wird ein Hallux valgus weitaus häufiger im Verlauf des Alters erworben. Weitere Ursachen für den Schiefstand der Grosszehe sind Arthrose, rheumatische Verformungen oder übermässige Beugung bei Sportverletzungen.

Welche Ursachen liegen zugrunde?

Die angeborene Fehlstellung ist genetisch bedingt und meist stabil. Die erworbene Form des Hallux valgus geht auf eine Fehlstellung im Rückfuss mit einer Abflachung des Fussgewölbes zurück. Man spricht auch von einem Knick-Senk- beziehungsweise von einem Plattfuss. Ob und wie ausgeprägt die Fehlstellung ausfällt, wird wesentlich von der individuellen Veranlagung bestimmt. Das erklärt auch, warum manche Frauen ein Leben lang hohe Absätze tragen und doch nie einen Hallux valgus entwickeln. Als vorbeugende Massnahme empfiehlt sich generell, die Fussmuskulatur gut trainiert zu halten und auf ein normales Körpergewicht zu achten. Denn der erworbene Hallux valgus entwickelt sich schleichend über Jahre oder gar Jahrzehnte hinweg. Eine spontane Rückentwicklung ist nicht zu erwarten.

Welche konservativen Therapien stehen zur Verfügung und bei welcher Fussdeformation sind sie anwendbar?

Konservative Massnahmen sind als erste Massnahme in jedem Stadium der Fehlstellung anwendbar. Empfehlenswert sind Schuhe mit ausreichend Platz für den Vorfuss. Orthopädische Masseinlagen können zwar nicht die Zunahme der Fehlstellung bremsen, jedoch helfen sie oft, die Symptome zu reduzieren. Die Kosten für Hallux-valgus-Schienen werden zwar von der Krankenversicherung übernommen, sie haben aber keinen wissenschaftlich nachgewiesenen Effekt auf die Fehlstellung.

Wann sind operative Therapien unumgänglich und wie sehen diese aus?

Haben konservative Massnahmen versagt, wird der Fusschirurg mit der Patientin oder dem Patienten individuelle chirurgische Therapiemöglichkeiten besprechen. Leichte und mittelschwere Fehlstellungen können mit einer Umstellung am Mittelfussknochen so korrigiert werden, dass die natürliche Stellung und Mechanik des Gelenks wiederhergestellt werden. Bei schwerwiegenden Fehlstellungen oder bei begleitender Arthrose des Gelenks erfolgt die Korrektur durch eine Versteifung am Mittelfuss oder am Grosszehengrundgelenk. Häufig ist der Hallux valgus von Fehlstellungen der Zehen begleitet. Diese werden in der Regel gleich mitversorgt.

Dr. med. Martin Wiewiorski ist Facharzt FMH für Ortho­pädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates. Seit 2015 ist er Leitender Arzt der Fusschirurgie in der Klinik für Orthopädie und Traumatologie am Kantonsspital Winterthur. Seine Spezialisierung umfasst unter anderem Hallux-valgus-Korrekturen, Prothetik des Sprunggelenks, arthroskopische Knorpeleingriffe und die Versorgung komplexer Achillessehnen-Verletzungen.

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Ein Klinikleiter und zwei Chefärzte verlassen das Kantonsspital Winterthur (KSW) per Ende Juli in Richtung Privatklinik Lindberg. Dort gründen sie eine eigene Praxis und arbeiten als Belegärzte weiter. Die Abgänge kommen Knall auf Fall. Sie sind so gewichtig, dass das KSW gestern die Medien «über die Hintergründe» informieren wollte.

Der Aderlass betrifft das Departement Chirurgie und dort die Klinik für Orthopädie und Traumatologie (Unfallchirurgie). Am meisten ins Gewicht fällt der Abgang von Peter Koch. Er ist stellvertretender Leiter des Departements, Klinikchef und leitet zudem die Kniechirurgie. Mit ihm gehen Fabian Kalberer, der Chefarzt Hüftchirurgie, sowie Markus Pisan, der Leiter der Schulterchirurgie.

«Belastung zu gross»

An der Pressekonferenz informierten Spitaldirektor Rolf Zehnder, Stefan Breitenstein als Direktor des Departements Chirurgie sowie Peter Koch selber. Letzterer stellvertretend für seine zwei Kollegen.

Von allen Seiten wurde betont, man gehe nicht im Knatsch auseinander. Koch machte vor allem die hohe Arbeitsbelastung als Klinikdirektor geltend. «Der administrative Aufwand ist in den letzten Jahren immer grösser geworden.» Den Spagat zwischen den Aufgaben als Manager und Arzt zu schaffen, sei schwierig. «Die klinische Arbeit kam zu kurz.» Die neue Praxis sei aber auch als Projekt dreier «sehr guter Freunde» zu sehen, die nochmals etwas Neues hätten anpacken und bewegen wollen.

Warum der Schritt ans Lindberg? Zum einen aufgrund der Nachfrage in der Region: «Man muss dahin gehen, wo man Geld verdienen kann», sagte Gross. Ausserdem könne man im Lindberg auf wichtige Spitalinfrastruktur zurückgreifen, beispielsweise in der Radiologie.

Man sei nicht abgeworben worden. Auch der Lohn, so Koch, habe keine Rolle gespielt.

Der Braindrain in der orthopädischen Chirurgie vom KSW ans Lindberg geht damit weiter. 2014 hatte die Entlassung des stadtbekannten Chirurgen Thomas Hotz für Schlagzeilen gesorgt. Nach 24 Jahren war dieser im Streit gegangen. Hotz war wenige Wochen nach seiner Beförderung zum Chefarzt Traumatologie entlassen worden – angeblich ohne Vorwarnung. Auch er wechselte ans Lindberg und baute dort eine neue Praxis auf.

Auch bei der Gründung der neuen Rheumapraxis am Lindberg verlor das KSW vor drei Jahren Man- und Womanpower. Damals zog es die Spezialisten Enrique Sanchez und Barbara Brunner weg. In einem anonymen Brief, der an die Medien ging, schrieben angebliche Ärzte von einem «Klima des Misstrauens» am Kantonsspital.

Nicht schönreden

Und der nächste Abgang eines Spitzen-Orthopäden steht schon kurz bevor. Im Herbst soll der heutige Leiter der Fusschirurgie ans Lindberg wechseln: Martin Wiewiorski. Mit ihm sind es in den letzten Jahren acht Top-Ärzte, die das KSW an die lokale Konkurrentin verloren hat. Auch zwei langjährige Oberärztinnen verlassen das Spital gemäss der Departementsleitung offenbar bald. Sie zieht es in Richtung Schaffhausen.

Spitaldirektor Zehnder relativierte die Abgänge mit Verweis auf den Pool von rund 400 Kaderärzten am KSW: «Wir bleiben gut und breit aufgestellt.» Das medizinische Angebot müsse man aufgrund der Wechsel zu keiner Zeit einschränken. Schönreden könne und wolle er die Abgänge aber nicht. «Sie sind namhaft, ärgern mich und tun weh.»

Es geht auch um sehr viel Geld. Allein an der Klinik für Orthopädie und Traumatologie werden pro Jahr über 3000 Patienten und Patientinnen ambulant behandelt. Mit den Chirurgen Koch, Kalberer und Pisan gehen auch viele lukrative Privat- und Halbprivatversicherte ans Lindberg verloren, das in nur 300 Meter Luftdistanz liegt.

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Was sind die häufigsten Ursachen für chronische Wunden? Und welche Problematiken sind damit verbunden?

Chronische Wunden können eine Vielzahl von Ursachen haben, etwa Durchblutungsstörungen. Am häufigsten sehe ich in meiner orthopädischen Fuss-Sprechstunde Patienten, die im Rahmen des Alterszucker (Diabetes) an chronischen Wunden im Fussbereich leiden (diabetischer Fuss). Verletzungen werden häufig nicht erkannt, es entwickeln sich chronische Wunden, die im schlimmsten Fall zu Amputationen von Teilen oder des gesamten Fusses führen können. Unabhängig von der Ursache kommt es bei den Patienten häufig zu einer verzögerten Heilung oder Nicht-Heilung der Haut. Im schlimmsten Fall können die Bakterien aus der Wunde in das umgebende Gewebe eintreten und eine Infektion hervorrufen. Gelangen die Bakterien in den Blutkreislauf, können potenziell ernsthafte Krankheitsverläufe auftreten, die bis zum Schockzustand und Tod führen können. Zudem haben Betroffene oft unter Stigmatisierung zu leiden.

Wie werden Wunden behandelt?

Zunächst gilt es jegliches infizierte und tote Gewebe chirurgisch mechanisch abzutragen und die Wunde zu spülen. Genauso wichtig ist das gleichzeitige Feststellen und wenn möglich Beseitigen der verursachenden Faktoren. Für die lokale Wundbehandlung mit Verbänden gibt es zahlreiche Substanzen und Verbandmaterialen. Ziel ist es, zum einen die Bakterienanzahl auf der Wunde zu reduzieren und totes Gewebe zu entfernen. Und zum anderen die heilende Wunde nicht zur sofortigen Austrocknung zu bringen. Überschiessendes Wundwasser muss zwar von der Wunde abtransportiert werden, gleichzeitig möchte man den Wundgrund feuchthalten, um den natürlichen Wundheilungsprozess zu unterstützen.

Bei der Behandlung setzen Sie auch auf die Unterdruck-Wundtherapie.

Richtig, dahinter steckt ein Konzept, das seit den 1980-Jahren erfolgreich angewendet wird. Die Grundprinzipien der Niederdruck-Wundtherapie sind gut erforscht. Der Unterdruck an der Wunde und dem umgegebenen Gewebe führt zu Neubildung von Gefässen, Bildung von neuen Ersatzgewebe und Reduktion der Schwellung durch Abtransport der Lymphe, Zusammenziehen der Wundränder und einem effektiven Management der Wundflüssigkeit. Hierfür gibt es neben klassischen Pumpen auch sogenannte kanisterlose Geräte, die bei Wunden mit wenig oder mittelgradiger Sekretion angewendet werden können.

Was ist der Unterschied?

Klassische Pumpen sind deutlich schwerer, der Akku muss häufig an der Steckdose geladen werden. Die Wundauflagen kleben an der Wunde, was die Wechsel für den Patienten unangenehm oder schmerzhaft gestaltet. Häufig sind bei grösseren Wunden Teil-Narkosen für Verbandswechsel notwendig. Das kanisterlose Unterdruck-Wundtherapiesystem ist ein leichtes, mobiles System zur Einmalanwendung. Es besteht aus einem selbstklebenden Wundverband, welcher über einen Schlauch mit einer kleinen Pumpe konnektiert ist. Diese wird von zwei AA-Batterien aktiv betrieben und baut für eine Woche einen voreingestellten Unterdruck auf. Der Wegtransport der Flüssigkeit erfolgt hier zu 80 Prozent über den Verband selbst, daher ist kein Kanister notwendig. Wichtige Aspekte sind hier die Reduktion der Spannung auf den Wundrändern um 45 bis 70 Prozent und die Verbesserung des Lymphabflusses. Eine zusätzliche Auffüllung oder Abdeckung der Wunde ist meist nicht notwendig. Die Behandlung erfolgt entweder stationär oder ambulant bis zur vollständigen Wundheilung, welche je nach Wundart und -grösse nach vier bis 16 Wochen erreicht ist.

Wie effektiv ist die Anwendung?

Im Jahr 2019 erschien eine Studie, welche die Behandlung von chronischen Wunden aufgrund von venösen Abflussstörungen und diabetischen Fuss-Geschwüren untersuchte. Die Patienten wurden zufällig in zwei Gruppen aufgeteilt. Eine Gruppe erhielt die klassische, die andere die kanisterlose Unterdruck-Wundtherapie. Nach Ablauf von zwölf Wochen zeigte die Behandlung mittels dem kanisterlosen System eine signifikante Verkleinerung von Wundfläche, -tiefe und -volumen. Die Zahl der Patienten, bei welchen innerhalb dieser Zeit ein Wunschverschluss erzielt wurde, war in diese Gruppe um 51 Prozent höher. Zudem musste der Verband weniger häufig gewechselt werden. Ein weiterer Aspekt, der zusätzlich zur hohen Patientenakzeptanz beiträgt.

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Winterthur: Eine schöne Aussicht auf seine neue Heimat hat Martin Wiewior­ski nicht: Aus seinem Büro blickt man direkt an eine andere Fassade des Kan­tonsspitals Winterthur (KSW). An der Wand steht ein kleiner Tisch, belegt mit verschiedenen Fussstützen. Martin Wiewiorski nimmt einen klobigen schwarzen Schuh in die Hand und er­klärt, wie dieser verhindern soll, dass der Patient den Fuss nach der Operation bewegen kann.

Seit Mai 2015 ist Martin Wiewiorski Leitender Arzt und Leiter Fusschirurgie der Klinik für Orthopädie und Trauma­tologie am KSW. Der Neu­Winterthurer steht kurz vor seiner Habilitation, damit wird die Lehrbefähigung in einem wis­senschaftlichen Fach geprüft. Vorher ar­beitete er als Oberarzt an der Orthopädi­schen Klinik des Universitätsspitals Ba­sel. Mit ihm kamen neue Techniken nach Winterthur. «Das Kantonsspital Winterthur betreibt keine Grundlagen­forschung, ist aber sonst ein Vorreiter.»

Die Nähe der ZHAW ist ein absoluter Glücksfall.

Martin Wiewiorski, Leiter Fusschirurgie

Eine dieser Erneuerungen ist die Ar­throskopie – im Volksmund «Knopfloch­ Chirurgie» genannt. Bei dieser Operati­onstechnik wird eine Mikrokamera ins Gelenk eingeführt. Dies wird bei Knie­operationen schon länger so gehand­habt, beim Sprunggelenk ist es eher neu. Schon zuvor haben die Ärzte am KSW mit der Technik gearbeitet, damals ging es aber nur darum, das Problem zuerkennen. Martin Wiewiorski kann dieses nun direkt so beheben. Er hat die Arth­roskopie am Universitätsspital in Basel erlernt und nun ins KSW gebracht. «Es ist eine technisch schwierige Operation.» Bei einer solchen Sprunggelenk­sopera­tion braucht es zwei kleine Hautschnitte – vorher war es ein sechs bis zehn Zen­timeter langer Schnitt. Das hat ver­schiedene Vorteile: Es bleiben nur kleine Narben, die Infektionsgefahr ist geringer, und der Patient kann schneller wieder nach Hause. So können Spital, Krankenkasse, Arbeitgeber und Patient von tie­feren Kosten profitieren.

Nicht alles Neue macht Sinn

Auch wenn Martin Wiewiorski mit neu­en Techniken den Patienten besser ver­sorgen möchte, bleibt er skeptisch: «Nicht alles, was neu ist, macht auch Sinn.» Er müsse jeweils abwägen, was für den Patienten am besten sei. Seit seinem Start im KSW vor knapp neun Monaten hat er 20 arthroskopische Operationen am Sprunggelenk durchge­führt – als einer von wenigen Chirurgen in der Nordostschweiz. Viel häufiger als Knorpelverletzungen seinen Zehenfehl­ stellungen wie der Hallux Valgus (Schiefstand des Grosszehs).

Bei schweren Fällen muss sich Martin Wiewiorski auf eine neue Situation ein­ stellen. Das reizt ihn: «Ich mag die Herausforderung.» So verwundert es nicht, dass er bekannt dafür ist, schwerste Verletzungen an der Achillessehne zu versorgen. Das kann beispielsweise sein, wenn jemand seine Achillessehne ver­letzt, dann aber nicht richtig behandelt und erst Monate später im KSW auf­taucht. «Wenn die Wunde nicht mehr frisch ist, wird die Versorgung kompli­zierter.» Eine solche Verletzung schränkt die Lebensqualität des Patienten stark ein, Gehen ist kaum möglich. «Gerade bei schweren Fällen kann es auch schnell Komplikationen geben. Diese möglichst zu verhindern, reizt mich.»

Motivation dank Zusammenarbeit

Die Motivation für seine Arbeit zieht Martin Wiewiorski aber nicht nur aus den Herausforderungen. «Die Zusam­menarbeit mit Kollegen ist ein grosser Anreiz – sowohl beruflich wie auch per­sönlich.» Dank seiner Forschungstätigkeit am Universitätsspital Basel und in Harvard Boston hat er sich ein grosses Netzwerk aufgebaut, von dem nun auch das KSW profitieren kann. Jeweils am Montag bil­den sich die Ärzte während einer Stunde weiter. Dank Martin Wiewiorskis Netz­werk kann das Spital Referenten wie den bekannten Orthopäden Roland Jakob einladen. «Das bringt alle weiter», ist Martin Wiewiorski überzeugt. Nur, wer aktiv sei und an Kongressen teilnehme, kenne die neuesten Trends, Entwick­lungen und wissenschaftlichen Erkennt­nisse. «Wer nichts Neues lernt, wendet immer die gleichen Techniken an.»

Mit Universitäten und Fachhoch­schulen arbeitet Martin Wiewiorski an verschiedenen Projekten. Ein lokaler Partner ist die Zürcher Hochschule für angewandte Wissenschaften. Mit ZHAW­ Experten in der Ganganalyse beschäftigt er sich zurzeit ebenfalls an einem Projekt. «Die Nähe der ZHAW ist ein absoluter Glücksfall, sie arbeiten auf höchstem internationalem Niveau.»

Doch nicht nur die Zusammenarbeit mit Forschungsstätten ist wichtig, auch der Austausch mit der Industrie gehört dazu. Einer der Prothesenhersteller hat seinen Sitz in Winterthur: die Firma Zimmer, ehemals Sulzer Medica. «Durch den Austausch können die Implantate verbessert werden. Die Hersteller ken­ nen unsere Probleme und wir ihre.» Eine Hüftprothese bleibt 15 bis 25 Jahre im Körper – gute Qualität ist essentiell.

Die Winterthurer schätzen ihr Spital, das ist Martin Wiewiorski seit seiner An­kunft bewusst geworden. «Viele möch­ten unbedingt hier behandelt und nicht in ein anderes Spital geschickt werden.»

KSW wird A1-Spital

Seit Dezember 2015 ist die Chirurgie im KSW in einem Trakt zusammengefasst. Zur selben Zeit wurde das KSW zu einer anerkannten Weiterbildungsstätte in der Orthopädie und der Unfallchirurgie. Damit wurde das KSW mit der Kategorie A1­ Spital ausgezeichnet, das ist die höchste Kategorie, zu der sonst fast nur die universitären orthopädischen Abtei­lungen gehören. Das ermöglicht dem KSW, Assistenzärzte auf höchstem Niveau zum Facharzt weiterzubilden. Das Einzige, was das KSW nicht anbietet, ist Tumororthopädie. «Dafür reichen die spezialisierten Zentren aus.»

Die wissenschaftliche Arbeit am KSW nimmt zu, erste Publikationen und Projekte laufen. «Gerade auch für die jüngeren Ärzte ist es wichtig, an das wissenschaftliche Arbeiten heran­geführt zu werden.» Man müsse lernen, Publikationen auf die Qualität hin zu beurteilen. Dafür ist aber Eigeninter­esse der Ärzte gefragt. «Wer Publikatio­nen veröffentlicht, verdient nicht mehr», sagt Martin Wiewiorski augenzwinkernd. «Dafür kann es einem in der Karriere weiterhelfen.»

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